Formato de Auditoría AE

Registro de actos y condiciones inseguras en campo

1Datos Generales
2Acciones y Reacciones
3Actos Inseguros
4EPP
5Herramienta
6Procedimientos
7Evaluación
8Observaciones
9Personas Contactadas
10Recomendaciones
11Resultados
12Firmas
1
Datos Generales de la Auditoría

Información General

Paso 1 de 12
2
Acciones Correctivas Observadas
Si no se registró ningún acto inseguro, puede pasar directamente a la

Registro de Acciones Correctivas

Ajustan equipo de protección
PEMEX
COMPAÑÍA
Cambian de posición
PEMEX
COMPAÑÍA
Reacomodan su trabajo
PEMEX
COMPAÑÍA
Dejan de trabajar
PEMEX
COMPAÑÍA
Aterrizan su equipo
PEMEX
COMPAÑÍA
Colocan bloqueos
PEMEX
COMPAÑÍA
Colocan guardas
PEMEX
COMPAÑÍA
3
Registro de Actos Inseguros
Si no se registró ningún acto inseguro, puede pasar directamente a la

Actos Inseguros

Golpear objetos o ser golpeado por objetos
PEMEX
COMPAÑÍA
Quedar atrapado dentro, entre o sobre objetos
PEMEX
COMPAÑÍA
Caídas
PEMEX
COMPAÑÍA
Contacto con temperaturas extremas
PEMEX
COMPAÑÍA
Contacto con corriente eléctrica
PEMEX
COMPAÑÍA
Inhalación, absorción o ingestión de sustancia peligrosa
PEMEX
COMPAÑÍA
Sobreesfuerzos
PEMEX
COMPAÑÍA
Movimientos repetitivos
PEMEX
COMPAÑÍA
Posiciones incómodas y posturas estáticas
PEMEX
COMPAÑÍA
4
Equipo de Protección Personal (EPP)
Si no se registró ningún acto inseguro, puede pasar directamente a la

EPP — Equipo de Protección Personal

Cabeza
PEMEX
COMPAÑÍA
Ojos y cara
PEMEX
COMPAÑÍA
Oídos
PEMEX
COMPAÑÍA
Aparato respiratorio
PEMEX
COMPAÑÍA
Brazos y manos
PEMEX
COMPAÑÍA
Tronco
PEMEX
COMPAÑÍA
Piernas y pies
PEMEX
COMPAÑÍA
5
Herramienta y Equipo
Si no se registró ningún acto inseguro, puede pasar directamente a la

Herramienta y Equipo

Uso de equipo y herramientas incorrectas para el trabajo
PEMEX
COMPAÑÍA
Uso de equipo y herramientas empleados de forma incorrecta
PEMEX
COMPAÑÍA
Uso de equipo y herramientas en condiciones inseguras
PEMEX
COMPAÑÍA
No cuentan con herramienta y/o equipo adecuado
PEMEX
COMPAÑÍA
6
Procedimiento, Orden y Limpieza
Si no se registró ningún acto inseguro, puede pasar directamente a la

Procedimiento, Orden y Limpieza

Procedimientos no disponibles
PEMEX
COMPAÑÍA
Procedimientos no conocidos
PEMEX
COMPAÑÍA
Procedimientos que no se aplican
PEMEX
COMPAÑÍA
Orden y limpieza inadecuada para el trabajo
PEMEX
COMPAÑÍA
Falta de acomodo de equipos y materiales
PEMEX
COMPAÑÍA
Orden y limpieza realizándose en condiciones inseguras
PEMEX
COMPAÑÍA
Manejo inadecuado de desechos
PEMEX
COMPAÑÍA
7
Evaluación del Desempeño

Evaluación del Desempeño

Casos Actos Inseguros (AI) Factor de Severidad (FS) AI × FS
Potencial bajo 1/3 (0.33) 0.00
Potencial medio 1 0
Potencial alto 3 0
Total 0 — 0.00

Personas Observadas

8
Actos y Condiciones Inseguras Identificados

Observaciones de Campo

9
Personas Contactadas

Registro de Personas Contactadas

No. Nombre del Contacto Empresa Comentario
0
0
10
Recomendaciones y Acciones Correctivas

Recomendaciones y Acciones Correctivas

No. Hallazgo / Recomendación (e imágenes) Responsable Fecha Compromiso Acción Inmediata
11
Resultados Finales

Resultados e Índices

— Total Actos Inseguros
— Índice IAI (%)
— Índice IAS (%)
Suma PEMEX + Compañía
12
Validación y Firmas

Validación y Firmas

Instrucciones de Firma: Seleccione únicamente una opción por persona: puede dibujar la firma digitalmente, subir una imagen de su firma, o en su defecto, escribir únicamente su nombre.
Sin firma
Responsable del Depto. / Responsable de Obra
Sin firma
Responsable del Área / Taller
Sin firma
Persona que Realiza la Auditoría